AUTORISATION DE REPRODUCTION ET DE REPRÉSENTATION DE PHOTOGRAPHIE/VIDÉO
POUR UNE PERSONNE MAJEURE

Je soussigné·e,

Nom·s :____________________________________________________________________________

Prénom·s : _________________________________________________________________________

Né·e le : ____/____/_______ à ________________________________________________________

Demeurant :

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autorise l’association Orchestre à l’Ecole, organisme d’intérêt général domicilié au 20 rue de la Glacière, 75013 Paris, à me photographier et/ou me filmer dans le cadre de [insérer nom de l’événement] ayant lieu le [insérer date de l’événement] à [insérer lieu de l’événement].

Cette autorisation permet à l’association de représenter, fixer, reproduire et communiquer au public, par tout moyen technique, les photographies et/ou les vidéos réalisées dans le cadre du projet artistique indiqué ci-dessus. L’association pourra ainsi reproduire les images en partie ou en totalité, sous quelque forme que ce soit, et sur tous ses supports de communication, notamment presse et numérique.

Les images ou vidéos réalisées dans le cadre prédéfini pourront également être diffusées, après validation de l’association, par les partenaires du projet tel que les mécènes ou les institutions publiques, notamment dans le cadre de leur communication interne (envoi de newsletters).

La présente autorisation de droit à l’image est valable pour une durée d’utilisation de 25 ans à partir de sa signature.

ll est entendu qu'une exploitation des photographies ou des films vidéo susceptible de porter atteinte à ma vie privée est proscrite.

Fait le à

Signature précédée de la mention « lu et approuvé » :