AUTORISATION DE REPRODUCTION ET DE REPRÉSENTATION DE PHOTOGRAPHIE/VIDÉO

POUR UNE PERSONNE MINEURE

Je soussigné·e : Madame : ___________________________________________ Monsieur : ___________________________________________
(Rayer la mention inutile) Demeurant : ______________________________________________________________________________________ □ Exerçant seul·e l’autorité parentale sur l’enfant Nous soussigné·es : Madame : __________________________________________ Monsieur : __________________________________________ (Rayer la mention inutile) Demeurant : ____________________________________________________________________________________ □ Exerçant conjointement l’autorité parentale sur l’enfant

Né·e le ____/____/________ à ___________________ ci-après désigné·e « l’enfant »

NOM·S : ___________________________________

Prénom·s : _________________________________

autorisons/autorise l’association Orchestre à l’École, organisme d’intérêt général domicilié au 20 rue de la Glacière - BL 75 - 75013 Paris, à photographier et/ou filmer l’enfant lors de la participation de l’orchestre à l’école de [insérer l’établissement scolaire et la ville] à l’événement [insérer le nom de l’événement] ayant lieu le [insérer la date de l’événement] à [insérer le lieu de l’événement].

Cette autorisation permet à l’association de représenter, fixer, reproduire et communiquer au public, par tout moyen technique, les photographies et/ou les vidéos réalisées pour le projet mentionné précédemment. L’association pourra ainsi reproduire les images en partie ou en totalité, sous quelque forme que ce soit, et sur tous ses supports de communication, notamment presse et numérique.

Les images ou vidéos réalisées pourront également être diffusées, après validation de l’association, par les partenaires du projet tel que les mécènes ou les institutions publiques, notamment dans le cadre de leur communication interne (envoi de newsletters).

La présente autorisation de droit à l’image est valable pour une durée d’utilisation de 25 ans à partir de sa signature.

ll est entendu qu'une exploitation des photographies ou des vidéos susceptible de porter atteinte à la vie privée de l’enfant est proscrite.

Fait le à

Signature·s du représentant légal ou des représentants légaux précédée·s de la mention « lu et approuvé » :